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La santé, mais pas à n’importe quel prix

David Eloy David Eloy
14 novembre 2010

Dans les pays du Sud, l’accès aux soins est loin d’être une réalité largement partagée. Beaucoup de personnes souffrent voire décèdent de maladies qui auraient pu être aisément soignées. Un véritable handicap pour le développement. L’Initiative de Bamako qui a longtemps prévalu est aujourd’hui remise en question et le tabou de la gratuité des soins tombe.

En septembre 2010, les chefs d’État et de gouvernement se réunissaient à New York pour évaluer les progrès accomplis dans la réalisation des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). Or, force est de constater que ces objectifs accusent un retard certain. En 1978, la communauté internationale s’était déjà engagée, lors de la Conférence d’Alma Ata, à garantir les soins de santé primaire
pour tous. Les échecs se succéderaient-ils ? « En trente ans, beaucoup de progrès – certes encore insuffisants – ont été réalisés, tempère Erwan Le Grand, directeur d’Aide médicale internationale (AMI). Et on ne peut nier les succès, notamment en
matière de prévention et de vaccination
 [1] ».

Un sombre tableau

Le droit à la santé et à l’accès aux soins est un droit fondamental défini par la Déclaration universelle des Droits de l’Homme de 1948 – « toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille » (Article 25) – et dont le respect est un puissant levier de développement. D’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les pays où le niveau de santé et d’éducation est le plus bas ne parviennent pas à soutenir leur croissance [2]. Même si des progrès, parfois fulgurants [3], s’observent, même si les réalités varient selon les continents, les pays voire les régions, il n’en demeure pas moins que le tableau est sombre. Entre 1990 et 2005, le taux de mortalité maternelle a baissé de moins de 1% par an et aujourd’hui encore une femme meurt toutes les minutes des suites d’un accouchement. Le risque, pour un enfant
d’un pays en voie de développement, de mourir avant l’âge de cinq ans est treize fois plus élevé que pour un enfant
d’un pays industrialisé.

Chaque fois qu’on demande une participation, on exclut des gens, de 5 à 20% de la population, selon les pays

L’Afrique affiche de tristes records en la matière. En République démocratique du Congo (RDC), par exemple, 54% de la population n’a pas accès aux soins de santé de base, 31% des enfants de moins de cinq ans souffrent de malnutrition, l’espérance de vie est de 47 ans. « Le système de santé congolais vit sous perfusion de
la communauté internationale, témoigne Pascale Barnich-Mungwa, coordinatrice générale de Médecins du Monde en RDC. Les médecins spécialistes manquent, le personnel de santé n’est pas payé régulièrement, il y a de graves pénuries de médicaments et de matériel médical. Dans de nombreux centres de santé, il n’y a même
pas de table d’accouchement
 ». Dans un tel contexte, difficile de définir des priorités. «  Là où nous intervenons, tout devrait être prioritaire, reconnaît-elle. Alors, nous agissons surtout pour renforcer les capacités des personnels de santé congolais et leur permettre d’assumer leurs responsabilités ».

« Le bilan des trente dernières années, conclut Erwan Le Grand, c’est aussi que dans beaucoup de pays, les systèmes de santé ne sont ni efficaces, ni accessibles au plus grand nombre ». En RDC comme ailleurs, les défaillances structurelles
des systèmes de santé entravent de multiples façons l’accès aux soins des populations, le coût des soins n’étant pas le moindre des freins.

Le retour de la gratuité

C’est en 1987 que la communauté
internationale, face à la déliquescence
des systèmes de santé, adopte
l’Initiative de Bamako – encore en
vigueur dans de nombreux pays – qui
préconise d’instaurer les soins payants
et de faire participer les patients au
financement de la santé. À l’époque,
l’idée séduit, y compris des organisations
comme Médecins sans Frontières.
Elle prévoit en effet des mécanismes
d’exemption pour les plus pauvres, « les
indigents », qui ne fonctionneront pourtant
jamais [4]. « Par le passé, nous avons
effectivement mis en place la participation
financière des patients
, explique
Seco Gérard de Médecins sans
Frontières Belgique. Mais nous nous
sommes rendus compte que demander une participation financière – aussi faible soit-elle – devenait une barrière, une raison pour les populations que nous voulions atteindre, les plus pauvres, les
plus marginalisées, de ne pas utiliser les services de santé
 ». Entre 2003 et 2005, l’association humanitaire réalise des enquêtes d’accès aux soins au Burundi, en Haïti, au Mali, en RDC et en Sierra Leone. Les conclusions sont partout
identiques, implacables. « Chaque
fois qu’on demande une participation,
on exclut des gens, de 5 à 20% de la population,
selon les pays
 », poursuit-elle.
À l’inverse, comme en témoigne Joël Le
Corre, responsable de mission projet
Sahel à Médecins du Monde, le passage
à la gratuité des soins pour les enfants
de moins de cinq ans au Niger a eu des
effets spectaculaires : « En l’espace de
trois ans, on a multiplié
par cinq la fréquentation
des centres de santé
par ces enfants. Il y a
même eu un effet d’entraînement
puisque la
fréquentation globale
a augmenté
 ». L’argent
économisé sur les soins
des plus jeunes a permis
de soigner les parents.

« Le recouvrement des coûts
est l’un des moyens les plus
inéquitables de renforcer les systèmes
de santé
, assène Rosemary
Akolaa, responsable du plaidoyer
santé pour Oxfam Grande Bretagne
au Ghana. Chaque jour, des gens meurent
tout simplement parce qu’ils n’ont
pas pu payer les soins nécessaires
 ». Sans compter les effets collatéraux. Des médecins qui prescrivent des médicaments plus chers parce qu’ils rapportent plus au centre de santé. Des
patients qui n’ont pas les moyens de payer l’ensemble du traitement et qui ne vont donc en prendre que la moitié. Des
patients qui retardent le plus possible leur visite au centre et arrivent
dans des conditions très sévères. « Ce n’est pas aux populations pauvres de s’appauvrir
davantage pour avoir
accès aux soins
, assène Seco Gérard. Dire à des gens qui n’ont déjà pas assez d’argent pour se nourrir, qu’ils doivent payer pour se soigner, me paraît totalement aberrant ».

Un nouveau consensus

Au milieu des années 90, pratiquement l’ensemble des pays africains avait instauré le principe de participation financière des usagers. « Mais aujourd’hui l’évidence s’impose : les politiques de paiement à l’acte ne constituent pas un mode de financement de la santé efficace  », affirme Nicolas Guihard, chargé de plaidoyer à Médecins du Monde. De nombreuses études font en effet apparaître que le paiement direct par les usagers permet rarement de couvrir plus de 5 à 10% des dépenses totales nécessaires au fonctionnement du service public de santé. À l’inverse, selon l’OMS, plus de 100 millions d’individus basculent chaque année dans la pauvreté du
fait de dépenses de santé catastrophiques.

Depuis 2003, une quinzaine d’États, la plupart africains, ont adopté des politiques ou des programmes de gratuité de l’accès aux soins

C’est pourquoi, depuis 2003, une quinzaine d’États, la plupart africains, ont adopté des politiques ou des programmes de gratuité de l’accès aux soins pour tout ou partie de leur population [5]. « Le Ghana a fait de gros progrès. Il consacre presque
12% de son budget à la santé et a instauré la gratuité pour les femmes enceintes
et leurs enfants jusqu’à l’âge de 9 mois
, reconnaît Rosemary Akolaa. En revanche, les moyens ne suivent pas. La fréquentation des centres de santé a augmenté mais il y a toujours le même nombre de soignants et pas plus de matériel  ». Même son de cloche au Niger : « L’État a couvert le pays de centres de santé et a décrété la
gratuité pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans
, explique Joël Le Corre. Nous avons contribué à la mise en place de cette politique dans le district de Keita. Le problème aujourd’hui, c’est le financement de cette décision. L’État doit près de 6 milliards de FCFA aux établissements de santé  ». Les consultations y sont toujours assurées mais les patients sont renvoyés sur les pharmacies existantes pour les médicaments. « C’est dramatique. La politique
de facilitation de l’accès aux soins est en danger
 », conclut-il.

Un consensus sur l’inefficacité du recouvrement des coûts est aujourd’hui en train d’émerger dans la communauté internationale. « Décréter le passage à la gratuité ne suffit pas, souligne cependant Nicolas Guihard. Encore faut-il prévoir des mesures d’accompagnement en terme de renforcement des ressources humaines, d’approvisionnement en médicaments, de fonds supplémentaires pour le fonctionnement du système de santé…  » [6].

Une tendance à surveiller

Le passage à la gratuité n’est pas la panacée. Surtout il ne saurait masquer le problème de sous financement général de la santé dans les pays du Sud. Et, si ce n’est le patient, qui va payer ? La France et l’Allemagne défendent la protection sociale et la mise en place de système d’assurance maladie (où le patient ne paie pas à l’acte mais de manière forfaitaire en amont de la maladie). La Grande Bretagne, quant à elle, milite pour la gratuité pure et simple, l’État prenant à sa charge le coût des soins. C’est entre ces deux alternatives que se partagent les avis. Le Rwanda a instauré une assurance santé obligatoire. Si la couverture en terme d’assurance est bonne, restent à mesurer les résultats en terme d’utilisation des services par les patients. « Quel que soit le système, il faudra de la solidarité internationale pour aider les pays du Sud à financer l’accès à la santé pour ceux qui en ont le plus besoin  », considère Seco Gérard.

Cette solidarité doit se traduire par l’accroissement
sur le long terme de l’aide publique au développement consacrée à
la santé mais aussi par une meilleure coordination de la part des bailleurs de fonds. « Depuis 2003, en Afghanistan,
les principaux bailleurs se sont accordés sur des standards qui s’inscrivent dans la politique afghane de santé
, explique
Erwan Le Grand. Ce qui est mis en place
sur le terrain, c’est la politique de santé
du gouvernement, appuyée et coordonnée
par les bailleurs. On arrive à une
plus grande efficacité
 ». Un bel exemple mais qui a des airs d’exception. « En RDC, on rencontre tous les cas de figure. Des zones de gratuité financées
par la coopération britannique, des
zones de recouvrement où l’Union européenne
et d’autres bailleurs investissent.
Résultat : les populations migrent
d’une zone à l’autre, c’est totalement
déstructurant pour le système de santé
,
alerte Pascale Barnich-Mungwa. On a
l’impression que les bailleurs, en contradiction
avec la Déclaration de Paris,
recommencent à imposer aux pays
du Sud leur propre conception du renforcement
des systèmes de santé
 ».
La santé n’a pas de prix mais elle a un
coût. Et pas n’importe lequel.

[1La couverture de la vaccination contre la rougeole a régulièrement augmenté pour atteindre 82% des enfants du monde. Entre 2000 et 2007, les décès dus à cette maladie ont diminué de 74% !

[2Une augmentation de 10% de l’espérance de vie correspondrait à un accroissement de la croissance de 0,3 à 0,4% par an.

[3Entre 2000 et 2008, dans plus d’un tiers des pays confrontés
au paludisme, on a enregistré une baisse de plus de 50% du nombre de cas.

[4Soit que les
mécanismes étaient trop complexes, soit que les plus pauvres rechignent à faire des démarches
qui les stigmatisent encore plus, soit que les médecins refusent de reconnaître les certificats
d’indigence de certaines populations marginalisées.

[5Le Lesotho, le Liberia et le Népal ont mis en place l’accès gratuit pour tous aux soins de santé primaire. La Zambie a limité cette mesure aux zones rurales. Le Ghana, le Niger et le Soudan ont circonscrit la gratuité aux femmes
enceintes et aux enfants de moins de cinq ans.
Le Kenya et le Sénégal ont décrété la gratuité
des accouchements.

[6Lire « Petit guide pour
Une patiente souffrant du sida le passage à la gratuité
 », Nouria Bricki, page 23

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